姓名

性別

出生日期(月、日、年)

婚否

誰提供費用

護照號碼

護照簽發地以及簽發日期

身份證號碼

出生地

宅電

手機號碼

電子信箱

家庭地址

是否曾被美國拒簽： 否、是

拒簽時間:

地點：

家庭成員情況

關系

姓名

關系

姓名

出生日期

父親

配偶

母親

子女

申請人工作單位

單位中文名稱

單位英文名稱

工作職務

電話

單位地址

傳真

列出上兩任雇主

名稱 地址 電話號碼 職務 主管名字 雇傭日期

列出在過去十年內你曾進入的所有國家及每次訪問的年份

是否有親屬在美國： 是 否

在美身份 與本人關系

是否申請過赴美旅游、探親或商務考察及移民： 是（時間、地點） 否

列出所有你曾經和目前就讀的學校（包括職校，中專，但不包括初級學校）

學校名稱 地址/電話 課程 就讀日期

你是否曾經參軍？是 否（如果是，列出服役的軍種，軍銜，軍事特長以及服役日期）

以上所填資料全部屬實，本人自愿交納人民幣壹拾萬元簽證押金，如逾期不歸，保證金不予退還。

本人簽名： 單位負責人簽名： 電話： 單位蓋章：